Durchsetzung von Ansprüchen in der Unfall- und Berufsunfähigkeitsversicherung
A. Unfallversicherung
I. Keine Invaliditätsentschädigung bei Versäumung der Ausschlussfrist
In den Versicherungsbedingungen der Unfallversicherer ist stets eine Ausschlussfrist für die Geltendmachung der Invalidität vereinbart. Die gängige Klausel in den neueren Verträgen lautet dahingehend, dass
- die Invalidität innerhalb eines Jahres eingetreten sein, und
- innerhalb von fünfzehn Monaten nach dem Unfall von einem Arzt schriftlich festgestellt und vom Versicherungsnehmer bei dem Versicherer geltend gemacht worden sein muss.
Je nach Versicherungsunternehmen und Alter der Versicherungsbedingungen kann auch eine andere Frist gelten. Deshalb sollten im Versicherungsfall unbedingt die zu dem Vertrag gehörenden Bedingungen eingesehen werden.
Erfolgt die Geltendmachung und die schriftliche ärztliche Feststellung nicht rechtzeitig innerhalb der Frist, ist der Anspruch auf die Invaliditätsleistung auch bei Vorliegen der übrigen Voraussetzungen unwiederbringlich verloren.
Die Geltendmachung der Invalidität muss vor Ablauf der Frist bei dem Versicherer eingegangen sein. Den Zugang muss der Versicherungsnehmer beweisen, weshalb die Versendung als Einwurf-Einschreiben oder per Einschreiben/Rückschein sowie das Verlangen einer Eingangsbestätigung unbedingt zu empfehlen ist.
Ob auch die schriftliche ärztliche Feststellung innerhalb der Frist bei dem Versicherer eingegangen sein muss, ist umstritten. Hierzu ist folgendes Urteil ergangen:
OLG Celle, Urteil vom 22.11.2007 - 8 U 161/07
"§ 7 I Abs. 1 Satz 3 AUB 94, wonach die Invalidität innerhalb eines Jahres nach dem Unfall eingetreten sowie spätestens vor Ablauf einer Frist von weiteren drei Monaten ärztlich festgestellt und geltend gemacht sein muss, erfordert im Sinne einer echten Anspruchsvoraussetzung eine schriftliche Invaliditätsfeststellung innerhalb der 15-Monats-Frist. Mündliche Äußerungen des Arztes, etwa gegenüber seinem Patienten, genügen nicht, so dass mangels schriftlicher Invaliditätsfeststellung innerhalb der Frist auch eine spätere Vernehmung des Arztes als Zeuge nicht in Betracht kommt."
Gegen das Urteil wurde die Revision zum BGH zugelassen.
Es ist dringend anzuraten, die schriftliche ärztliche Feststellung dem Versicherer innerhalb der Ausschlussfrist zukommen zu lassen.
II. Inhalt der ärztlichen Feststellung der Invalidität
Zur Fristwahrung ist erforderlich, dass ein unfallbedingter Dauerschaden bezeichnet wird, der durch bestimmte Symptome gekennzeichnet ist (BGH, Urteil vom 06.11.1996 - IV ZR 215/95, r+s 1997, 84). Der ärztlichen Feststellung müssen sich die angenommene Ursache und die Art ihrer dauerhaften Auswirkung auf die Gesundheit des Versicherten entnehmen lassen (BGH, Urteil vom 07.03.2007 - IV ZR 137/06, r+s 2007, 255). Zwar sind inhaltlich an die Feststellung keine zu hohen Anforderungen zu stellen (BGH, Urteil vom 19.11.1997 - IV ZR 348/96, r+s 1998, 79). Weder braucht zu einem bestimmten Grad der Invalidität abschließend Stellung genommen zu werden noch ist erforderlich, dass die Feststellung einen an der Gliedertaxe ausgerichteten Invaliditätsgrad enthält. Jedoch muss sich der Feststellung eine Prognose über eine bereits eingetretene oder zu erwartende Invalidität entnehmen lassen. Dafür ist nicht ausreichend, wenn eine dauernde Beeinträchtigung nur als möglich bezeichnet wird (OLG Celle, Urteil vom 27.09.2001 - 8 U 2/01, r+s 2002, 260). Auch wird die Frist nur für den Dauerschaden gewahrt, der sich aus der ärztlichen Feststellung ergibt.
III. Bemessung der Invalidität nach der Gliedertaxe
Der Invaliditätsgrad wird bei Verlust oder Funktionsbeeinträchtigungen von Gliedmaßen regelmäßig abstrakt nach der in den Versicherungsbedingungen enthaltenen Gliedertaxe ermittelt. Dort sind Prozentsätze für die einzelnen Glieder des Körpers festgesetzt, wobei der volle Prozentsatz nur bei vollständigem Verlust bzw. Funktionseinschränkung zum Ansatz kommt. Bei Teilverlust oder Teilfunktionsbeeinträchtigung wird ein entsprechender Anteil festgesetzt.
Zu beachten ist, dass der vollständige Verlust eines höher bewerteten Glieds oder Gliedteils den Verlust des rumpfferneren Glieds oder Gliedsteils mit einschließt (Finger – Hand – Arm).
Bei Teilverlust oder Teilfunktionsbeeinträchtigung ist für die Bewertung die rumpfnächste Stelle entscheidend, an der sich die Verletzung auswirkt. Der Sitz der Verletzung selbst ist unerheblich.
Der BGH hat in seinem Beschluss vom 12.12.2007, Az.: IV ZR 178/06 beispielhaft wie folgt entschieden:
"Bei einer vollständigen Versteifung eines Schultergelenks führt eine noch teilweise erhaltene Funktionsfähigkeit des Armes unterhalb des Schultergelenks nicht zu einem geringeren Invaliditätsgrad nach der Gliedertaxe als bei Verlust oder Funktionsunfähigkeit des Armes im Schultergelenk."
Umgekehrt bedeutet die Beeinträchtigung etwa eines Fingers nicht zugleich eine Beeinträchtigung der ganzen Hand.
Der Systematik der Gliedertaxe und der Bewertung des Grades der Invalidität durch den medizinischen Sachverständigen ist daher bei der Durchsetzung der Invaliditätsentschädigung besondere Beachtung zu schenken.
IV. Neubemessung der Invalidität nach rechtskräftigem Urteil
Sowohl für den Versicherungsnehmer als auch für den Versicherer besteht die Möglichkeit, den Grad der Invalidität jährlich, längstens bis zu drei Jahren nach dem Unfall, erneut ärztlich bemessen zu lassen.
Das OLG Hamm hat in seinem Urteil vom 24.10.2007, Az.: 20 U 146/07 wie folgt entschieden:
"Steht auf Grund der Rechtskraft eines klageabweisenden Urteils fest, dass im Zeitpunkt der seinerzeit letzten mündlichen Verhandlung weitere Invaliditätsansprüche nicht bestanden, so kann der VN im Verfahren der Neubemessung gemäß § 11 Abs. 4 AUB 94 nur eine in der Zwischenzeit (zwischen jenem Zeitpunkt und spätestens den Zeitpunkt drei Jahre nach dem Unfall) eingetretene Verschlechterung geltend machen."
B. Berufsunfähigkeitsversicherung
I. Wann liegt der Versicherungsfall vor?
Versicherungsfall in der privaten Berufsunfähigkeitsversicherung ist regelmäßig die
- voraussichtlich dauernde,
- durch Krankheit, Körperverletzung oder Kräfteverfall entstandene,
- vollständige oder teilweise Unfähigkeit des Versicherten, seinen Beruf oder
- eine andere Tätigkeit auszuüben, die der Versicherte aufgrund seiner Ausbildung und Erfahrung ausüben kann und die seiner bisherigen Lebensstellung entspricht
Abzugrenzen ist die private Berufsunfähigkeitsversicherung insbesondere von der gesetzlichen Rentenversicherung. Beide unterscheiden sich grundlegend. Rechtliche Erkenntnisse und Entscheidungen über eine gesetzlich gewährte Rente wegen verminderter Erwerbsfähigkeit lassen sich daher bei der privaten Berufsunfähigkeitsversicherung rechtlich kaum nutzbar machen. Tatsächliche Feststellungen, z.B. durch im sozialgerichtlichen Verfahren eingeholte Gutachten, dürfen allerdings nicht unbeachtet bleiben.
Das Gericht muss den Sachverständigen hierüber informieren.
Der BGH hat in seiner Entscheidung vom 12.06.1996, Az.: IV ZR 116/95 wie folgt ausgeführt:
"1. Das Gericht muss dem zur Frage der Berufsunfähigkeit zugezogenen medizinischen Sachverständigen unmissverständlich vor Augen führen, dass Berufsunfähigkeit im Sinne der BB-BUZ ein eigenständiger juristischer Begriff ist, der nicht mit Berufsunfähigkeit oder gar Erwerbsunfähigkeit im Sinne des gesetzlichen Rentenversicherungsrechts gleichgesetzt werden darf.
2. Das Gericht muss dem medizinischen Sachverständigen als außermedizinischen Sachverhalt vorgeben, wie das Arbeitsfeld des zu begutachtenden Versicherten tatsächlich beschaffen ist und welche Anforderungen es an ihn stellt."
Die Anforderungen an die dem Sachverständigen vom Gericht zu machenden Vorgaben decken sich mit den hohen Anforderungen an den Versicherungsnehmer. Zunächst muss der Versicherungsnehmer im einzelnen und unter Beweisantritt darlegen, wie seine konkrete Berufsausübung vor dem Eintritt der Berufsunfähigkeit ausgesehen hat. Dabei sind die ausgeübten Einzeltätigkeiten konkret in Bezug auf die mit der behaupteten Behinderung in Verbindung stehende körperliche Beanspruchung und unter Angabe der zeitlichen Anteile an der Gesamtarbeitszeit zu beschreiben.
II. Verweisungstätigkeit
Für die Feststellung Berufsunfähigkeit kommt es regelmäßig nicht allein auf die Unfähigkeit an, den zuletzt ausgeübten Beruf in seiner konkreten Ausprägung weiter auszuüben. Hinzukommen muss die Unfähigkeit zur Ausübung von weiteren Tätigkeiten,
- die aufgrund von Ausbildung und Erfahrung ausgeübt werden können und
- der bisherigen Lebensstellung des Versicherten entsprechen.
Eine Vergleichstätigkeit ist dann gefunden, wenn die aufgezeigte Erwerbstätigkeit keine deutlich geringeren Kenntnisse und Fähigkeiten erfordert und auch in ihrer Vergütung wie in ihrer Wertschätzung nicht spürbar unter das Niveau des bislang ausgeübten Berufs absinkt.
Will der Versicherer den Versicherungsnehmer auf eine andere Tätigkeit verweisen, muss er eine konkrete Alternative aufzeigen. Dies erfordert eine detaillierte Darstellung zu den prägenden Merkmalen (erforderliche Ausbildung und Fähigkeiten, übliche Arbeitsbedingungen und übliche Vergütung). Der Versicherungsnehmer trägt sodann die Beweislast, wenn er geltend machen will, dass ein aufgezeigter Verweisungsberuf nicht angemessen ist .
Hinsichtlich der Einkommenssituation gibt es keine festen prozentualen Grenzen. Es handelt sich stets um eine Einzelfallentscheidung. In der gerichtlichen Praxis wird bei durchschnittlichem bis hohem Einkommen eine Minderung von 20-25% des Bruttoeinkommens akzeptiert.
OLG Hamm, Urteil vom 16.01.2008 - 20 U 17/07 zur Verweistätigkeit als "Pförtner":
"1. Verweist der Berufsunfähigkeits-Versicherer den Versicherungsnehmer auf eine Tätigkeit als «Pförtner», so kann nicht davon ausgegangen werden, dass diese Tätigkeit im Wesentlichen lediglich daraus besteht, präsent zu sein und eine Schranke zu öffnen. Jedenfalls wird für eine solche ganz einfache Tätigkeit eine Stelle auf dem freien Arbeitsmarkt nicht vorhanden sein.
2. Ob Stellen als «Pförtner mit weiteren Aufgabenbereichen» auf dem freien Arbeitsmarkt vorhanden sind oder es sich auch dabei um eine «Nischentätigkeit» handelt, auf welche der Versicherer nicht wirksam verweisen kann, bleibt offen.
3. Bei einem bisherigen monatlichen Bruttoeinkommen von 2.496 Euro ist eine Verweisung auf eine Tätigkeit mit einem um 28 Prozent niedrigeren Einkommen nicht zumutbar; diese entspricht nicht der bisherigen Lebensstellung (§ 2 I BUZ)."
Nadja Ensch, Fachanwältin für Versicherungsrecht, April 2008
|
